Wniosek o odszkodowanie dotyczące szkód w pojazdach, szkód osobowych oraz w mieniu związanych z utrzymaniem dróg

Urząd Miasta Luboń
62-030, Luboń, pl. Edmunda Bojanowskiego 2
tel.: +48 (61) 8130-011 fax: +48 (61) 8130-097 

czynny: poniedziałek 9.00-17.00 wtorek do piątku 7.30-15.30

Karta Informacyjna WSK 27

SZKODA ZWIĄZANA Z UTRZYMANIEM DRÓG

Formularz wniosku

WSK-27

Podstawa prawna.

• Ustawa o drogach publicznych z dnia 21 marca 1985 r. (tj. Dz.U. z 2023 r. poz. 645)
• Kodeks cywilny z dnia 23 kwietnia 1964 r. (tj. Dz.U. z 2023 r. poz. 1610)

Wymagane dokumenty.

Wniosek o odszkodowanie dotyczący szkody związanej z utrzymaniem dróg. Do wniosku należy dołączyć m.in. następujące dokumenty:

      1.    Oświadczenia świadków zdarzenia (druk oświadczenia świadka),

      2.      Zdjęcia miejsca zdarzenia obrazujące ogólnie odcinek drogi, gdzie doszło do szkody oraz uszkodzenie nawierzchni (dziurę, ubytki w kostce, płytkach itp.),  

      3.      Notatka policyjna lub protokół z miejsca zdarzenia sporządzony przez Policję/straż pożarną/pogotowie/holownik (jeśli został sporządzony) lub wskazanie Komendy Policji, której jednostka przybyła na miejsce zdarzenia,

      4.      Dowód osobisty posiadacza pojazdu/kierującego (kserokopia/skan),

      5.      Dowód rejestracyjny uszkodzonego pojazdu (kserokopia/skan),

      6.      Prawo jazdy osoby kierującej pojazdem w momencie zdarzenia (kserokopia/skan)

W przypadku, gdyby dokumenty okazały się niewystarczające do ustalenia okoliczności zdarzenia, zasadności roszczenia lub wysokości odszkodowania, ubezpieczyciel, reprezentujący Miasto Luboń w zakresie odpowiedzialności cywilnej, wystąpi o dodatkowe dokumenty lub informacje.

Sposób załatwienia sprawy.

• Wniosek należy złożyć w Kancelarii Ogólnej UM (parter hol główny) lub przesłać pocztą.
• Zaświadczenie można odebrać osobiście lub zostanie wysłane pocztą.

Uwagi dotyczące sposobu załatwienia sprawy.

W przypadku braku danych we wniosku, wnioskodawca zostanie poproszony o uzupełnienie i złożenie w Kancelarii Ogólnej UM lub w wydziale prowadzącym sprawę.

Opłata skarbowa: brak

Termin załatwienia.

Około 30 dni. Nie mają zastosowania przepisy rozdziału 7 Kodeksu postępowania administracyjnego

Tryb odwoławczy.

Odmowa wydania zaświadczenia bądź zaświadczenia o treści żądanej przez osobę ubiegającą się o nie, następuje w drodze postanowienia, na które służy zażalenie do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Poznaniu. Zażalenie należy złożyć w terminie 7 dni od daty doręczenia postanowienia, za pośrednictwem Burmistrza Miasta. Zgodnie z treścią art.16 ust. 3 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (tekst jedn. Dz. U. z 2013 r. poz. 950) w przypadku braku akceptacji ustaleń Ubezpieczyciela Miasta Luboń przysługuje prawo do odwołania się do Zarządu Towarzystwa Ubezpieczeń

INNE INFORMACJE

Kompleksową obsługą likwidacji szkód zajmuje się w imieniu Miasta Luboń wybrany ubezpieczyciel, który poprzez swoich pracowników prowadzi procedurę odszkodowawczą.

Miejsce załatwienia.

• Złożenie dokumentów:
  Urząd Miasta Luboń,
  Pl.E.Bojanowskiego 2,
  62-030 Luboń
  parter Kancelaria Ogólna   
• Dodatkowe informacje można uzyskać pod nr tel. 61 8130-011 w. 39 lub email:  bartosz.wilczek@umlubon.pl

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych,

Na podstawie art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.4.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO), informuję, że:

Administrator danych:

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta Luboń z siedzibą w Luboniu, pl. E. Bojanowskiego 2, kod pocztowy 62-030 Luboń , e-mail: office@lubon.pl , tel. 618130011.

Inspektor ochrony danych:

Dane kontaktowe inspektora ochrony danych w Urzędzie Miasta Luboń:

e-mail;iodo@umlubon.pl, tel. 618130011, adres pocztowy - Urząd Miasta Luboń Inspektor Ochrony Danych Osobowych 62--30 Luboń, pl. E. Bojanowskiego 2

Cele przetwarzania danych osobowych oraz podstawa prawna przetwarzania:

Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywać się będzie na podstawie art. 20 Ustawy  z dnia 21 marca 1985 o drogach publicznych (j.t.Dz.u.2017r. poz.2222) i wyłącznie w celu realizacji złożonego wniosku.

Okres przechowywania danych osobowych:

Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres 5 lat  wynikający z kategorii archiwalnej „B5” oznaczonej dla tego rodzaju spraw w Rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów z dnia 18.01.2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych,

Prawo dostępu do danych osobowych:

Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia oraz prawo do ograniczenia ich przetwarzania. / Ponadto także prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, prawo do przenoszenia danych oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych.

Prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego:  

Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.

Konsekwencje niepodania danych osobowych:

Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem umownym/ustawowym/warunkiem zawarcia umowy, a ich niepodanie będzie skutkowało pozostawieniem sprawy bez rozpatrzenia.

Odbiorcy danych:

Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane żadnym odbiorcom danych.

Przekazanie danych do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej:

Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.

Zautomatyzowane podejmowanie decyzji, profilowanie:

Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.